• J Guillermo Rochin Güereña

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en el adulto y su relación con el uso y el abu


El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (tdah) es una entidad que inicia durante la infancia y que, en la mayoría de los casos, acompañará al sujeto hasta su adultez. Los síntomas cardinales, que son la inatención, la impulsividad y la hiperactividad, aparecen en la niñez (usualmente antes de los siete años) y resultan en un patrón crónico y generalizado de impedimento para la mayoría de las personas. En el adulto, algunas veces es visto como untrastorno oculto, porque los síntomas del tdah se encubren con frecuencia detrás de los problemas de adaptación a los medios laboral, familiar y social, siendo características las dificultades para establecer relaciones interpersonales estables, mantener un nivel constante de organización en la vida cotidiana, la presencia de trastornos del estado de ánimo, el uso y abuso de sustancias, el inadecuado control y manejo de los impulsos, y otras dificultades psicológicas. Se le consideraba una enfermedad que afectaba predominantemente al sexo masculino en proporción de tres a uno, sin embargo, en la actualidad se reconoce que la diferencia entre géneros es mínima.

En el pasado, los médicos y los investigadores destacaban la idea de que se trataba de una entidad en la que, al transcurrir los años, la gravedad de sus síntomas tendía a disminuir en intensidad hasta desaparecer, pues se hacía énfasis en los aspectos relacionados con la hiperactividad motora, dejando de lado aquellos relacionados con el control y manejo de impulsos. En la actualidad se reconoce que la impulsividad y la incapacidad para focalizar la atención son síntomas que continúan hasta la edad adulta, mientras que la hiperactividad tiende a disminuir al paso de los años. Asimismo, se considera, que 6% de la población adulta en el mundo se ve afectada por esta patología, es decir, una incidencia mayor que en el caso de la esquizofrenia y, relativamente, menor en los casos de depresión.

Los criterios diagnósticos para el tdah en el adulto se consideran en el presente como válidos, empíricamente, pues con la edad se hacen cada vez menos patentes, ya que el adulto presenta diversos grados de disfuncionalidad y, en ocasiones, ésta es muy selectiva, por lo que la propia percepción del sujeto con respecto a su trastorno puede ser muy variada, pues dependerá en mucho de su estilo de vida, su ocupación, su situación doméstica y si tiene o no que realizar actividades que requieran un alto grado de complejidad en su ejecución. De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV, por sus siglas en inglés) estos criterios son:

o No lograr fijar la atención en los detalles o cometer errores por descuido en el trabajo. o Mover continuamente las manos o los pies o retorcerse en el asiento. o Dificultad para sostener la atención en las tareas o en las actividades de entretenimiento. o Abandonar el asiento en situaciones en que es inapropiado hacerlo. o No escuchar cuando se le habla directamente. o Sentirse intranquilo o inquieto. o No seguir instrucciones de principio a fin y no lograr terminar un trabajo. o Dificultad para involucrarse de manera calmada en actividades durante el tiempo libre. o Dificultad para organizar tareas y actividades. o Sentirse en marcha o empujado por un motor. o Evitar, disgustarle o estar renuente a realizar trabajos que requieren esfuerzo mental sostenido. o Hablar excesivamente. o Perder cosas necesarias para las tareas y las actividades. o Contestar abruptamente antes de que las preguntas se hayan completado. o Distraerse fácilmente. o Dificultad para esperar el turno (impaciente). o Ser olvidadizo en las tareas diarias. o Interrumpir o entrometerse en lo que otros están haciendo.

Estos síntomas principales del tdah llevan con frecuencia a problemas asociados y a consecuencias que coexisten frecuentemente en el adulto; dentro de estas complicaciones se incluyen:

o Problemas con el control propio y la regulación del comportamiento. o Pobre memoria de trabajo. o Pobre persistencia en los esfuerzos hacia las tareas. o Dificultades con la regulación de las emociones, la motivación y la excitación. o Variabilidad mayor que lo normal en la ejecución de las tareas o del trabajo. o Tardanza crónica y pobre percepción del tiempo. o Aburrimiento fácil. o Autoestima empobrecida. o Ansiedad. o Depresión. o Cambios en el estado de ánimo. o Dificultades en el empleo. o Problemas en las relaciones. o Abuso de sustancias. o Conductas de riesgo. o Pobre manejo del tiempo.

La baja autoestima, el pobre desarrollo de habilidades sociales, el magro rendimiento académico, el abuso de sustancias y el probable incremento en el riesgo de conductas antisociales y criminales, son serias consecuencias negativas cuando no se recibe el tratamiento adecuado para el tdah. Hasta 67% de los niños diagnosticados continuarán hasta la vida adulta padeciendo el trastorno.

El diagnóstico de esta entidad en el adulto requiere de una exhaustiva evaluación de los antecedentes heredofamiliares, también de aquellos relacionados con su desarrollo temprano, de su historia académica y conductual, de la exclusión de patología médica (audición, tiroidea, migrañosa, etcétera), así como de la sintomatología actual.

El tratamiento en el paciente adulto con tdah deberá adaptarse a sus necesidades y a sus características. En estos pacientes, como en ningún otro, es particularmente importante el aspecto informativo de su patología, pues la mayoría de ellos saben y entienden poco de su enfermedad. Con un proceso educacional adecuado, el paciente podrá comprender que su disfunción académica, sus problemas vocacionales, sociales, y sus dificultades personales, podrían estar relacionadas con una disfunción neurobiológica y no necesariamente tratarse de un defecto personal.

Por otro lado, muchos adultos presentan comorbilidad médica no psiquiátrica a la que son genéticamente susceptibles, por lo cual es frecuente que requieran un manejo médico adicional; es necesario descartar entidades como la cefalea migrañosa, el Síndrome de Colon Irritable y la disfunción tiroidea.

En el ámbito psiquiátrico, los trastornos comórbidos más frecuentes incluyen el Trastorno Bipolar, la Depresión, los Trastornos de Ansiedad, particularmente las Crisis de Angustia sin Agorafobia, el Trastorno Compulsivo y el Abuso de Sustancias; se reporta que tan sólo 12% de los pacientes adultos con tdah no presentan un trastorno comórbido.

Los sujetos con Trastorno por Déficit de Atención poseen, en general, algunas características que los hacen más vulnerables al abuso de sustancias y éstas pueden incluir la tendencia a la automedicación, la impulsividad, los problemas de adaptación social, y la propensión a asociarse con sujetos con problemas semejantes.

El tda en el adulto, parece estar relacionado con edades de inicio más temprano en el abuso de sustancias, con periodos más prolongados en el consumo y con un menor índice de rehabilitación y readaptación social.

Según algunos investigadores, aproximadamente 52% de los pacientes con esta entidad cumplen con los criterios para un Trastorno por Dependencia a Sustancias en alguna época de su vida (el riesgo para la población general es de 27%). En esta subpoblación son prevalentes el abuso de cocaína, crack, clorhidrato de metanfetamina y nicotina (40%); así también es notorio el exceso en el consumo de cafeína (hasta 500 mg al día). Es importante señalar que es poco frecuente el consumo de cannabis o de benzodiacepínicos y sólo 25% de los pacientes abusa del etanol.

La transición de abuso de alcohol al abuso de otras sustancias se da, con más facilidad, entre los adolescentes y adultos jóvenes con tda, en comparación con la población general.

Si el tdah en edades tempranas se combina con otro tipo de trastorno, como son el antisocial de la personalidad, el de ansiedad, la depresión o el cuadro bipolar, el índice de fármacodependencia se incrementa. Es posible que el inadecuado abordaje de esta patología durante la infancia favorezca que el abuso de sustancias sea más alto entre los pacientes adultos con tdah, pues estudios recientes reportan que en los casos de niños y adolescentes tratados con fármacos estimulantes del Sistema Nervioso Central (snc) y apoyo psicoterapéutico, la propensión a desarrollar hábitos relacionados con el uso y abuso de sustancias y de bebidas alcohólicas es hasta 85% menor, en comparación con aquellos que recibieron, sólo una de estas opciones de tratamiento.

En el caso del paciente adulto, se observan beneficios cuando se le ayuda a estructurar su entorno y su rutina. La psicoterapia breve puede mejorar su capacidad para comprender cómo su patología está asociada a un historial caracterizado por la dificultad en el proceso de sus relaciones interpersonales, en la toma de decisiones adecuadas, y con un limitado desarrollo de sus potenciales. Por otro lado, la psicoterapia a largo plazo, que en general está asociada al tratamiento farmacológico, es útil para manejar las exacerbaciones o brotes agudos, las recaídas, los cambios afectivos y lograr la estabilización de sus relaciones, el manejo de la culpa y el autorreproche.

Cuando se sospecha de comorbilidad con el uso y abuso de sustancias, es de vital importancia tomar en cuenta los siguientes conceptos:

Es posible que en los nuevos casos diagnosticados, se trate de pacientes gravemente disfuncionales, con una dependencia a sustancias en grado IV, puesto que el tdah, no fue tratado durante la infancia.

El uso y abuso de sustancias puede producir hipoprosexia o disprosexia y, de esta manera, mimetizar o exacerbar las alteraciones en la atención que se observan en el tdah.

Mientras el paciente se encuentre intoxicado o con sintomatología aguda de abstinencia, no se considera la valoración del tdah y el diagnóstico establecido será provisional.

El pronóstico empeorará en la medida en que no se considere un tratamiento interdisciplinario, por lo que es recomendable instalar además de la farmacoterapia, tanto psicoterapia grupal, individual, psicoterapia familiar y grupos de autoayuda (12 pasos, na, etcétera).

Si la impulsividad es el síntoma cardinal, el pronóstico se ensombrece y mucho dependerá de la preparación, la capacidad y la creatividad del médico encargado del caso, para que desde el inicio del tratamiento, y durante el mismo, se den las condiciones para pensar en la posibilidad de lograr un periodo de abstinencia prolongado, pues son pacientes que tienden a aburrirse pronto y por ello, a desertar con frecuencia.

En el caso donde el consumo sea intenso y severo, y no resultara posible hacer un monitoreo continuo, es poco prudente iniciar tratamiento para el tdah; sólo en el caso de un paciente sobrio, involucrado en su tratamiento y con apoyo familiar, se podría tener cierta confianza al dar una prescripción con un estimulante del snc.

Como en cualquier paciente fármacodependiente, es importante la aplicación frecuente y aleatoria de reactivos antidoping, de esa manera, mejora la posibilidad de un mayor apego al tratamiento.

El manejo del tdah no excluye el tratamiento farmacológico convencional de los síndromes de intoxicación y abstinencia por sustancias de abuso.

Los medicamentos psicoestimulantes, cuando son manejados en forma apropiada, son efectivos en 80% de los casos y las dosis empleadas suelen ser muy similares a los casos de tdah sin el uso concomitante de sustancias adictivas; cuando el manejo farmacológico es adecuado, el paciente no referirá sentirse "como cuando me drogo", sino que manifestará un incremento en su capacidad para concentrase, para controlar sus impulsos y para moderar su nivel de actividad psicomotora. Una interesante opción en el manejo de estos pacientes, sería el uso de sales, con un mecanismo de acción más específico sobre la corteza frontal, como es el caso del modafinil, o bien, a nivel prefrontal como la tomoxetina, la cual posee efecto inhibidor selectivo sobre la recaptura de noradrenalina y sin acción sobre estructuras como el núcleo accumbens o el nigroestriado, esto es relevante si tomamos en cuenta que son áreas relacionadas con el mecanismo de reforzamiento a las sustancias de abuso.

Con un abordaje interdisciplinario y multimodal adecuados, donde se traten a la vez, la o las condiciones comórbidas existentes, rara vez el paciente abusará de la propia medicación elegida para su manejo.

Conclusión

El tdah es una entidad presente hasta en 6% de la población adulta y su diagnóstico es complicado, más aún, cuando se ve enmascarado por algún otro tipo de trastorno mental y del comportamiento, particularmente en aquellos casos caracterizados por conducta impulsiva y abuso de sustancias, donde se observen también alteraciones cognitivas; entonces, deberá ser considerado como un diagnóstico de exclusión.

Los fármacos estimulantes del snc, se han constituido como la base de la farmacoterapia para el tdah en todos los grupos etarios, con un alto promedio de efectividad; sin embargo, en la actualidad emergen nuevas sales, con tazas de eficacia similares y con menor efecto sobre el mecanismo neurobioquímico de reforzamiento.

Es fundamental el tratamiento interdisciplinario, donde la calidad profesional, la constancia y la creatividad del equipo de salud, sean piedra angular de las intervenciones; sin atender la comorbilidad se estaría negando al paciente la posibilidad de una mejor calidad de vida.

En nuestro país, el tdah es una entidad poco tomada en cuenta cuando se trata del abordaje del paciente adulto; la bibliografía existente es insuficiente, particularmente cuando se relaciona con el abuso de sustancias. En mi opinión, se requieren investigaciones de campo en esta subpoblación para adecuar las líneas de manejo a la idiosincrasia de nuestros pacientes.

Notas * Médico Psiquiatra-Psicoterapeuta. Director de la Unidad de Tratamiento en Consulta Externa Zapopan, de Centros de Integración Juvenil A.C. Profesor de tiempo parcial adscrito al departamento de Psiquiatría Clínica, de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara. Médico adscrito al servicio de Psiquiatría en el Hospital Terranova de Guadalajara, Jalisco.drgmorochin@hotmail.com

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